오류로부터 근본 원인 분석 배우기 (RCA : Root cause Analysis)

Margaret는 호흡기 문제로 입원한 고령의 여자이다. 그녀는 청력에 문제가 있었으며, 치매로 인한
인지장애도 가지고 있었다. Peter는 병동의 경력 간호사이다. 그는 거기에서 5년 동안 일했으며, 그는
병원에서 신규 간호사들을 업무에 배정하는 일을 최근에 담당하기 시작하였다. 오늘 그는 갓 졸업한
Amy와 일하는 날이다. 호흡 치료사 Jorge는 Margaret의 숨소리를 듣고 도와주러 갔다. 그는 그녀가
비강산소를 통해 충분히 산소를 공급받지 못하고 있다는 것을 알아채고, 산소 마스크로 바꾸고 증상이
호전되는지를 보았다. Jorge는 복도에 있는 Peter를 보고 “Peter내가 산소를 올렸어”라고 말하고 다음의
일을 하기위해서 지나간다. Jorge에게는 그날 바쁜 날이여서, 그는 차팅은 나중에 하기로 하였다. 3시에,
Margaret는 병원 반대쪽에 있는 방사선과에서 검사를 할 예정이다. 환자 이송반인 Teddy는 그녀의 검사
이송을 위해 Margaret에게 왔다. 경력 간호사인 Peter는 멸균적인 중심 정맥 시술을 도와 주기위해 다른
환자의 방에 있었다. Teddy가 이송 중에 특별히 주의해야할 것이 있는지를 물어보자, 신규간호사인
Amy는 “아뇨, 그녀는 준비 되었어요”라고 대답한다. 만약 Margaret의 산소마스크에 대해 말했다면,
그녀는 검사를 갈 때 산소마스크를 동반 하였을 것이다. 이송될 동안 그녀의 마스크는 벗겨졌으며,
그녀가 검사실에 도착하였을 때 그녀는 숨을 쉬고 있지 않았다. 응급 소생팀이 호출되었지만, 그들은
그녀를 살릴 수가 없었다.

의료서비스에서 심각한 오류가 발생할 시 일반적으로 “무엇이 잘못되었는지”와 “누가 잘못했는지”를 밝혀내는
것으로 몰고 나갈 것이다. 비판하고 비난하는 것보다 우리는 “어떻게 그 일이 일어났는지”를 물어 보아야 한다.
앞선 환자 안전과정에서 논의된 것처럼, 의료 환경에서는 많은 오류들이 잠재되어 있다. 이러한 원인과
취약점들에 초점을 두는 것이 개인을 비난하는 것보다 의료의 질이나 안전성을 더 향상시키는 효율적인
방법이다. 이것이 “근본원인 분석”의 특징이며 “오류에 대한 시스템 접근 방식”이라고 불리운다. Margaret
케이스의 경우에는 Margaret의 치매가 기여 원인이 될 수 있지만, 그것은 변화될 수 없는 요인이며, 우리는 보다
시스템적인 근본적인 원인을 찾아야한다. 이 사건의 경우 병원이 치매환자를 돌보는 프로토콜이 부족했다는 것을
근본적인 원인으로 들 수가 있다.

RCA(Root cause Analysis)팀 구성

RCA팀에는 일반적으로 4-6명으로 구성되어 있다. 팀은 직종간의 지식을 가지고 있고, 여러 레벨의 개인이 포함
되어야 하며, 사건에서의 이슈와 과정의 근본적인 접근이 가능하여야 한다. 덧붙여, 위험관리 또는 질향상 파트의
구성원이 포함이 되면 사건을 보고 기획하는 것에 도움이 될 것이다. 일반적으로, RCAs는 사건과 관련되지 않는
“새로운 눈"를 가진 사람들로 이루어진다. 시스템의 향상을 위한 많은 아이디어들이 이끌어지기 위해서는 많은
시간과 노력들이 요구된다. 구성원들이 이 일에 집중할 수 있도록 일상적인 업무의 부분에서 벗어나 편안하도록
도와주는 것이 필요하다. 팀이 구성이 되면, 구성원들은 다음과 같은 역할을 갖게 된다.

• 팀리더 : RCA의 방법과 과정에 친숙한사람으로 일을 완성할 수 있도록 팀 이끌어야함
• 조언자 : RCA 또는 보건의료에서의 전문가로서 토의/조언 할 수 있어야 함
• 기록자 : 과정대로 정보를 수집하고, 차트를 만들기
• 구성원 : 프로세스에서의 참가자

조직의 고위 지도자를 포함하는 것은 필요하지 않다. 만약에 상급자가 팀에 포함이 되면 사람들은 의견을
제시하는 데에 겁먹을 수도 있고, RCA 참여에 한계가 생길 수 있다. 이제 팀을 가지고 RCA를 시작하려고 한다.
RCA는 사건이 발생한 후 가능한 빨리 이루어지는 것이 좋다. 여러 가지 RCA가 있지만, 병원들은 각자의
시스템에 맞게 수정하여 적용하는 것이 좋다. 우리는 공통적인 RCAs의 요소들에 집중해볼 것이다.

Step 1 : Identify what happened. 발생한 일 규명

근본 원인 분석의 정보 수집 단계이다. 이 단계에서 팀은 정확하고 완전하게 무슨 일이 일어났는지 설명하기
위해 노력해야 한다. 좋은 팀일수록 사건에 대해 정의를 내릴 수 있고, 궁극적으로 개선할 수 있는 해결책에
접근하는 것에 집중할 수 있다. 팀은 초기에 사건의 기본적인 내용을 가지고 이해를 하는 것부터 시작한다.
이것은 아마도 사건의 보고서로부터 시작 할 것이다. 대부분의 의료기관들은 근접오류나 안전 사고 등이
발생하였을 때 사건 보고서를 일정 양식을 통해 작성하게 되어 있으며, 이러한 사건보고서들은 사건이 발생 후
가능한 빨리 작성하도록 되어있다. 짧은 단락을 작성하거나 간단한 순서도를 만들어 보는 것은 팀의 구성원들이
다음 정보를 수집하는 초점을 맞추는데 도움이 된다. Flow chart는 종종 일의 과정을 지도화 할 때, 사건 혹은
다른 관계된 상호 작용된 일을 쉽게 이해하기위해 사용된다.

Step 2: Determine what should have happened 바람직한 과정 확인

팀이 정보를 수집한 후 합리적인 절차를 가지고 수행하였다면 어떤 일이 벌어졌는지에 대해 다른 순서도를
만들어서 나란히 두 개를 배치함으로 명백하게 프로세스의 차이점을 볼 수 있다. 이렇게 하면 과정의 기여요인을
명확하게 파악할 수 있다.

Step 3 Determine causes (“Ask Why Five Times”) 원인확인 (“WHY?”를 5회
묻기)

이 활동은 RCA의 가장 중요한 일이다. 이것을 바탕으로 팀은 개선사업과 전략을 계획할 수 있다. 사건을
검토하다보면 팀은 직접적인 원인과 기여요인을 확인한다. 이름에서 알다시피 직접적인 원인은 사건의 가장
명백하고 즉각적인 이유이다. Magaret의 죽음에는 지속적인 산소요법이 이루어지지 않은 것이 직접적인
원인이다. 직접적인 원인은 파악하기 쉽지만, 그것들은 궁극적으로 사건들이 다시 발생할 수 있도록 직접적으로
영향을 미치는 요인은 아니다. 기여요인들은 간접적이고, 우리가 관심을 가져야 하는 것들이다. 어떻게
RCA팀은 사건의 기여원인에 접근할 수 있는가? 가장 좋은 방법은 “왜?”라는 질문을 많이 하는 것이다. 일부
전문가들은 RCA팀이 “5 WHY”를 하는 것이 근본원인을 찾는데 좋다고 추천을 한다. Margaret 케이스의
경우에는 많은 부서의 사람들이 연관되어 복잡하다. RCA팀이 원인을 파악하기 위해서는 “왜”질문 하기 방법을
통해 파악 해 볼 수 있다. “왜” 질문하기 방법은 상황이 복잡한 경우에 요인들을 묶는데 종종 도움이 된다.
여러 가지 기여 요인과 그룹화한 것을 Fish bone를 이용하면 유용하다.

• 환자특성
• 직원의 개인특성
• 작업 환경
• 작업요인
• 팀요인
• 조직 및 관리요인

뼈의 척추에는 Margaret의 죽음과 같은 원치 않은 결과를 적는다, 뼈의 갈비뼈에는 큰 범주들을 적고, 작은
뼈에는 그들의 범주에서의 기여요인을 적는다. 이 사건에서 기여요인들이 많은 것을 보게 될 것이다. 그러나
Fish bone chart을 이용하면 이러한 요소 정보를 정렬하는데 도움을 준다.

[표4. Margaret죽음과 관련된 기여요인 Fish bone chart]

Margaret의 죽음과 관련된 요인들을 Fish bone chart로 정리한 것이다. 당신이 생각한 것과 어떤 차이점이
있는가?

Step 4: Develop causal statements. 인과진술 개발

환자의 간호에서 문제가 생겼을 때 사람을 원인으로 보는 경향이 있는데, 사람은 원인이 될 수 없고 구조가
원인이 되어야 한다. 우리는 인과 진술을 글로써 “원인을 구성”할 수도 있다. 인과 진술에는 3단계가 있다.

• 1. 원인 (“발생하게 된“)
• 2. 영향 (“다른 일을 이끌어낸”)
• 3. 사건 (“바람직하지 않은 결과를 일으킨”)

인과진술은 부정적인 사건의 “무엇”과 “왜”이다. RCA는 인과진술이 실질적인 개선을 이끌 때 가장 효과적이다. 인과 진술을 할 때 유의해야 할 몇 가지 규칙은 다음과 같다.

• 근본 인과 진술은 분명하게 '원인과 결과' 의 관계를 표시해야 함.
• 진술서는 중립언어로 기술해야 하며, 심판을 암시하거나 비난해서는 안 됨.
• 각 사건들의 오류에는 선 원인이 있어야 함
• 시술의 위반은 근본원인이 아니며 선 원인이 있어야 함

Step 5 Generate a list of recommended actions to prevent the recurrence of the event. 사건의 재발을 예방하기위해 권장되는 작업목록 생성

국제환자안전협회는 다음과 같은 기준을 충족하는 행동을 제안한다.

• 근본 원인과 분명하게 연결되어야 함
• 근본 원인을 모두 다루어야 함
• 재발이나 결과의 심각성을 줄일 수 있도록 설계되어야 함
• 명확하고 간결하며 최소 유지
• 우선 순위 먼저
• 구체적이고 측정 가능하며, 달성 가능해야하고, 현실적이고 시간가능

RCA 팀은 주어진 경우에 따라 제시하는 행동목록이 달라진다. 그러나 종종 이러한 범주 중 하나를 빠뜨리기
때문에 주의해야한다.

• 표준화기구
• 일반적인 실수를 물리적으로 예방하기위해 강제적인 조치를 사용
• 물리적 시설의 변경
• 소프트웨어의 향상 또는 업데이트
• 프로세서를 단순화
• 기억력을 돕기 위해, 체크리스트 라벨, 메모리장치를 사용
• 직원 교육
• 새로운 정책을 개발

Margaret의 죽음의 경우로 돌아볼 때, “5회의 Why라는 질문”하기, Fish bone chart등을 통해 생각정리를 해보면
RCA팀은 다음의 결론을 도출할 수 있을 것이다.

• 1. 의료 인력의 신뢰의 경계
• 2. 이송 전의 환자 인계의 부족
• 3. 산만함을 유발하는 근무조건
• 4. 치매환자에 대한 불충분한 지원

이런 것들을 바탕으로, 미래에 오류를 방지하기 위해 어떤 행동을 하는 것이 좋을지 생각해보아야 한다. Margaret
케이스의 경우 개선 모형은 다음과 같다.

개선 위한 모형의 질문	Margaret의 RCA 예
우리는 무엇을 달성해야 하는가?	6주 이내에, 환자 이송반은 담당간호사로부터 환자의 정보를 100% 보고 받게 된다.
어떻게 우리가 향상되었는지를 알 수 있는가?	의사소통과 팀웍 기술(CATS) 평가도구의 점수로 평가
우리가 개선을 하여 어떤 결과를 얻을 수 있는가?	간호 보고서를 포함한 인수인계 체크리스트를 설계하고 평가한다. 체크리스트는 간호사와 이송직원간의 서명을 위한 공란이 포함됨

Step 6: Write a summary and share it. 요약하고 공유하기

RCA의 일이 다른 사람들에게 이해되는 방법으로 전달되지 않으면 무용지물이 된다. 프리젠테이션 또는 보고서는
어떻게 일이 발생하였는지, 명백한 사건의 원인과 기여요인, 어떻게 하면 다시 발생하지 않도록 하는지에 대한
권장사항을 포함하여야 한다. 또한 RCA팀이 어떤 방법을 통하여 정보를 수집하고 해석했는지를 기술해야 한다.
보고서를 받는 사람에는 조직의 리더들과, 이 사건의 부서의 장, 질향상 부서 또는 위험관리부서의 구성원도 포함
되어야 한다. 그리고 사건과 관련된 사람들과 환자 그리고 환자의 가족들도 공유해야 한다. RCA보고서는 환자
간호 향상을 위한 것이지, 비난하기 위한 것이 아니다. 환자는 그들의 오류에서 앞으로 좋은 일이 올 것을 알고,
다른 환자들은 그런 일이 앞으로 덜 발생하게 될 것을 알게 되므로, 치료에 있어서 강력한 요소가 될 수 있다.

근본 원인 분석의 장점 및 제한 사항

1. 모든 RCAs가 좋을 수 없으며, 모두 향상을 이끌어 낼 수 없다.
조직의 좋은 의도에도 불구하고, 모든 RCAs가 높은 수준일 수 없다. RCA의 강점 중 하나는 오류 원인이 친숙한
것(병원,문화,직원)들로부터 연결되어 있다는 것이다. 그러나 개개인들은 RCA와의 연결을 모를 수 있으며,
목적을 이해 못할 수 있다. RCA가 유용하기 위해서는, 완전하고 믿을만하고 실용적이여야 한다. 여러 팀
구성원으로부터 근본원인과 기여요인을 찾기 위한 생각과 관점들이 포함되어서 완성이 된다. 신뢰도는 완전하고,
공정해야 하며, 관련된 문서들과 연결이 되어야 한다. 실용적인 RCA는 다시 오류가 발생하는 가능성 줄일 수
있도록, 제시된 행동이 이해될 수 있게 보고되어야 한다.

2. 일부는 RCA 접근방법은 개인 책임이 충분하지 않다고 말한다.
“근본원인 분석(Root cause analysis)”과 “환자 안전 운동(patient safety movement)”은 시스템적 접근방법으로,
개인의 행동 선택의 영향을 감소시킨다. 그러나 안전간호에 대한 가이드라인이 있는 곳(예를 들어 손씻기 체크
리스트를 사용하는 곳)이지만, 사람들이 의도적으로 지키지 않는다면? 어떤 책임을 가져야 하는가? 근본 원인
분석은 오류와 사고를 이해하고 재발 방지에 좋지만 불완전한 방법이다. RCA는 어떤 일이 일어났는지를 묻고,
왜 일어났는지, 그런 일이 발생하지 않도록 예방하기 위해서 어떻게 해야 하는지에 대해 시스템적으로 짜여진 팀
접근 방식이다. 이것은 일부 조직되어있는 건강관리 기관에서 주로 사용된다. RCA는 시스템의 안정성의 향상이
구체적인 행동으로 이어지는 경우에 유용하다. 앞으로 당신은 오류의 조직적인 원인과 취약점에 대해 지속적으로
고민해 볼 것이다. 더 나아가, 당신의 삶 속에서 RCA를 시도하거나 당신과 가까운 병원 안에서 RCA팀의 환자
안전관리자나 다른 관리자들에게 관심을 지속적으로 가져야 한다.